גוזלים

חיפוש באתר זה

סוכרת הריונית


מאת ד"ר שרגא וקסלר, גניקולוג, מנתח ומיילד, מנהל מכון "שער לבריאות האישה"

מהי ההגדרה של סוכרת הריונית?

סוכרת הריונית GDM - Gestational Diabetes Mellitus)) מוגדרת כאי-סבילות לפחמימות בדרגות חומרה שונות, כאשר האבחנה נעשית לראשונה בהריון.

מה שכיחות המחלה?

במדינת ישראל יש כ- 120,000 לידות בשנה. שכיחות הסוכרת ההריונית בישראל היא כ- 3% עד 5%, שהם כ- 3600 עד 6000 יולדות הסובלות מסוכרת הריונית מדי שנה.

מהם הסיכונים לאם, לעובר ולילוד במחלת סוכרת הריונית?

הסיכונים לאם:
  1. ריבוי מי שפיר
  2. מחלות יתר לחץ דם
  3. זיהומים חוזרים בדרכי המין והשתן
  4. לידה טראומטית
  5. לידה ניתוחית או מכשירנית
  6. הופעת סוכרת גלויה בעתיד
הסיכונים לעובר ולילוד:
  1. מאקרוזומיה (משקל לידה מעל 4000 גרם)
  2. תמותה תוך רחמית
  3. לידה טראומטית
  4. תחלואה לאחר הלידה
  5. חוסר בשלות ריאתית
  6. היפוגליקמיה
  7. היפוקלצמיה
  8. היפרבילירובינמיה
  9. השלכות לגיל הילדות והבגרות

איך נעשית האבחנה של סוכרת הריונית?

הערכת הסיכון של סוכרת הריונית, ראו בהמשך, אמורה להתבצע כבר בביקור הראשון בהריון. בצורה זו ניתן לחלק את הנשים ההרות לשלוש קבוצות סיכון: א. נמוך ב. ממוצע ג. גבוה.

נשים עם סימנים טיפוסיים לסיכון גבוה לסוכרת הריונית (השמנת יתר, סוכרת הריונית בהריונות קודמים, הפרשת סוכר בשתן (גלוקוזאוריה) או סיפור משפחתי הדוק של סוכרת) חייבות לעבור מבחן סקר GCTמייד (ראו בהמשך). נשים עם סכון ממוצע תעבורנה את המבחנים (ראו בהמשך את שני סוגי מבחני הסקר) בשבועות 24-28 ונשים עם סכון נמוך לא מחויבות כלל לעבור מבחן.

כיצד נעשה אבחון סוכרת הריונית על פי הערכת הסיכון?
  1. סיכון נמוך לפתח סוכרת הריונית: לא נדרש מבחן סקר אם כל הדרישות הבאות מולאו:
    • אין סוכרת לקרובי משפחה בדרגה ראשונה.
    • גיל < 25 שנים.
    • משקל תקין לפני ההריון.
    • אין עבר של מטבוליזם פחמימות לא תקין.
    • אין עבר של תוצאות הריון עגומות.

  2. סיכון ממוצע לפתח סוכרת הריונית: יש לבצע מבחן סקר לסוכרת הריונית בשבועות 24-28 כשניתן לבחור את אחת האפשרויות: 
    • מבחן בשני שלבים :
      שלב א' - מבחן GCT (ראה פרוט בהמשך), במידה ואינו תקין יש לבצע את שלב ב'.
      שלב ב' - מבחן OGTT (ראה פרוט בהמשך), האבחנה תעשה על פי הערכים שבטבלת OGTT.
    • מבחן שלב אחד:
      מבחן OGTT לכולן . האבחנה תעשה על פי הערכים שבטבלת OGTT.
    • משקל תקין לפני ההריון.
    • אין עבר של מטבוליזם פחמימות לא תקין.
    • אין עבר של תוצאות הריון עגומות.

  3. סיכון גבוה לפתח סוכרת הריונית:
    להרות עם השמנה ניכרת, סוכרת מסוג 2 במשפחה, סוכרת הריונית בעבר או אי סבילות ידועה לפחמימות או סוכר בשתן, יש לבצע מבחן אבחנתי - GCT ו/או OGTT לפי הקריטריונים המקובלים לאבחנת סוכרת הריונית, מוקדם ככל האפשר בהריון ומיד לאחר הביקור המיילדותי הראשון מוקדם בשליש הראשון להריון. אם לא אובחנה סוכרת הריונית בשלב זה, יש לחזור על ה- GCT ו/או OGTT בשבועות 24-28 או בכל עת בה ההרה מפתחת סימנים מחשידים לסוכרת.
הערה: מעטות ההרות שתעננה על כל הקריטריונים של סיכון נמוך כך שהמלצותינו לסווג את הנשים לקבוצות 2 ו- 3.

מה אם ערכי סוכר אקראיים הינם לקויים?

ערך מעל 126 %מ"ג בצום ו/או ערך של מעל 200 %מ"ג ללא קשר לארוחה, הם אבחנתיים לסוכרת ואין צורך לבצע מבחנים אבחנתיים נוספים.
ממולץ לבצע את הבדיקה לאחר צום בן 14-8 שעות, מוקדם ככל האפשר בהריון.


מבחן סקר - (GCT (Glucose Challenge Test

מבחן סקר נערך בשבוע 28-24 להריון לקבוצה בעלת סיכון בינוני ובתחילת ההריון לקבוצה בעלת סיכון גבוה.
אין חשיבות לזמן הארוחה האחרונה לפני המבחן, שכולל שתיית 50 גרם סוכר תוך שתי דקות ומדידת ערך הסוכר בדם כעבור שעה.
ערך מעל 140 מ"ג%, מזהה תת-קבוצה (18-14% מכלל ההרות) בסיכון לסוכרת הריונית ודורש ביצוע העמסת סוכר אבחנתית - OGTT.
תת-קבוצה זו כוללת כ- 80% מכלל הנשים עם סוכרת הריונית.
האגודה הישראלית לסוכרת ממליצה על שימוש בערך של 140 %מ"ג. ערך של 200 %מ"ג ומעלה יחשב כאבחנתי לסוכרת הריונית, ואינו דורש כל מבחן אבחנתי נוסף.

מבחן העמסה - (OGTT (Oral Glucose Tolerance Test

מבחן העמסה הוא מבחן אבחנתי באמצעות העמסת סוכר.
המבחן נערך בבוקר לאחר צום של 8 שעות לפחות (אך לא מעל 14 שעות), ולאחר 3 ימים לפחות של דיאטה, הכוללת מעל 150 גרם פחמימות ליום ופעילות גופנית רגילה. לפחת שני ערכים מעל הערכים המצוינים בטבלה בהמשך מאבחנים סוכרת הריונית.
ניתנת גם האפשרות להשתמש לצורך אבחנה בהעמסת סוכר של 75 גרם עם ערכים זהים לאלו של העמסת 100 גרם.

טבלת מבחן העמסה OGTT - אבחנת סוכרת הריונית בעת העמסת 100 ג"ר סוכר:

 זמן ערך סוכר בדם
 צום 95% מ"ג
 שעה לאחר ההעמסה 180% מ"ג
 שעתיים לאחר ההעמסה 155% מ"ג
 3 שעות לאחר ההעמסה 140% מ"ג

  • האבחנה תעשה לאחר שנמצאו לפחות שני ערכים גבוהים מהמצוין בטבלא.
חשוב לציין שלצורך סקירה ואבחנה אין להשתמש במכשירי ניטור גלוקוז ביתיים (גלוקומטר) אלא אך ורך בבדיקת רמות גלוקוז במעבדה.

הטיפול בסוכרת הריונית

חוקרים מסכימים כי כאשר סוכרת הריונית מאובחנת ומטופלת בזמן וכיאות, הסיכון למוות תוך-רחמי של העובר אינו עולה על זה של אוכלוסיית היולדות הכללית. התחלואה העוברית נמוכה יותר בנשים סוכרתיות המטופלות עם הקפדה על איזון אופטימלי של ערכי הסוכר, ביחס לאלו שאינן מאוזנות.
הסיבה העיקרית לתחלואה סביב הלידה בסוכרת הריונית נותרה עובר גדול לגיל ההריון, המוביל לשיעור גבוה יותר של ניתוחים קיסריים וחבלה ליילוד ולאם בעת הלידה.

שימוש באולטרה סאונד להערכות משקל חוזרות ולזיהוי גדילה מעבר לעקומות הגדילה, ישפרו את יכולת המיילד לזהות את ההריונות בסיכון לעוברים גדולים ולמקד בהם את הטיפול.

זמן היילוד האופטימלי והצורך להשראת לידה יקבעו על ידי הרופא המטפל.

ילוד לאם עם סוכרת הריונית נמצא בסיכון לפתח: מצבים של רמות סוכר נמוכות, צהבת ילודים, ומצבי רמות סידן נמוכים.
מידת החומרה של הללו תלויה בין השאר בגיל הריון בעת הלידה.

סוכרת הריונית, שהחלה בשלב מאוחר של ההריון אינה נושאת סיכון מוגבר למומים עוברייים, אך סוכרת הריונית שהתגלתה בשלב מוקדם (מחצית ראשונה של ההריון) עלולה להיות קשורה בעלייה בשיעור ההפרעות בהתפתחות העובר.

יעדי טיפול

המטרה העיקרית של הטיפול בסוכרת הריונית היא מניעה של תוצאות בלתי רצויות ליילוד ולאם. נירמול רמות הסוכר הוכח כגורם עיקרי בהשגת יעד זה.
כמו כן נמצא קשר חזק יותר בין רמות הסוכר לאחר ארוחות והולדת ילדים גדולים (מאקרוזומיה), מאשר רמות סוכר בצום.
מהי הרמה האידאלית של הסוכר בדם שתמנע סיכון יתר לעובר?

הערכים הבאים הוצגו כקשורים בסיכון זהה לכלל האוכלוסייה:
  • סוכר בצום נמוך מ- 95 %מ"ג.
  • סוכר נמוך מ- 140 %מ"ג שעה לאחר ארוחה.
  • סוכר נמוך מ- 120 %מ"ג שעתיים לאחר ארוחה.
טיפול - דיאטה

אישה הרה שהתגלתה אצלה סוכרת הריונית, צריכה לשמור על דיאטה שהותאמה עבורה ע"י דיאטן/ית. רצויה שיטת קבוצת תחליף.
  • הדיאטה תיקבע בהתחשב בהרגלי האישה, בהעדפותיה, במשקלה, בפעילותה הגופנית, ברמות הסוכר בדם, ברמת קטונים (אצטון). בשתן/דם וכמובן בכמות, בסוג ובזמן הזרקת אינסולין (במידה הצורך), ותעמוד בכל הדרישות התזונתיות הרגילות להריון.
  • הערכת הצריכה הקלורית המתאימה לשלב התפתחות ההריון שתביא לעלייה רצויה במשקל, נקבעת בעזרת משקלה האידיאלי של האישה לפני ובמהלך ההריון.
ההמלצות לצריכת הקלוריות היומיות:
  • העלייה המומלצת במשקל במשך ההריון היא כ- 7 ק"ג לנשים שהיו בעלות עודף משקל טרם ההריון BMI)< 29 ק"ג למטר רבוע), ועד 18 ק"ג לנשים בתת משקל טרם ההריון ( BMI< 19.8 ק"ג למטר רבוע).
  • בנשים עם משקל עודף ניכר לפני ההריון (BMIמעל 30 ) ניתן להגביל את כמות הקלוריות, עד ל- 30% פחות מההמלצה המקובלת. הגבלה כזו צריכה להיעשות באופן זהיר על ידי אנשי מקצוע מיומנים, תוך מעקב קפדני אחר בדיקות שתן לגילוי אצטון בשתן (קטונוריה). ישנם נתונים המראים כי הגבלה כזאת עשויה להוריד את רמות הסוכר והטריגליצרידים בדם.
  • הרכב התפריט צריך לכלול 40%-35% פחמימות, (מומלץ שימוש בפחמימות מורכבות), 25%-20% חלבונים ו- 40%-35% שומנים, כאשר 10% שומן מקורו בשומן חד-בלתי-רווי.
  • בדרך כלל ניתן לשלוט ברמת הסוכר בדם ולהביא לאיזון טוב בעזרת קביעת כמות פחמימות נכונה בכל ארוחה.
דוגמה של חלוקת כמות הפחממות היומיות לשעות היממה:

 זמן ארוחה אחוז פחמימות מסה"כ פחמימות ליום
 8:00 ארוחת בוקר 10%
 10:30 ארוחת ביניים 5%
 13:00 ארוחת צהריים 30%
 15:00 ארוחת ביניים 10%
 17:00 ארוחת ביניים 5%
 20:00 ארוחת ערב 30%
 23:00 ארוחה לילית 10%

  • יש לעקוב אחר תוצאות הדיאטה בעזרת ניטור עצמי לאחר הארוחות ולשנותה בהתאם לצורך.
  • לעיתים יש צורך להקטין את כמות הפחמימות בארוחת הבוקר ולהגדילה בעת ארוחת הלילה.
  • במהלך ההריון יש להתאים את הדיאטה לשינויים ברמות הסוכר, כדי לשמור על האיזון.
  • רצוי לשים לב לנשים המפחיתות מאד את צריכת הפחמימות בדיאטה מתוך חוסר ידיעה ופחד.
  • יש לעקוב אחר רמת האצטון בשתן (הקטונים) למניעת סיכון חיי העובר.
  • השימוש בממתקים מלאכותיים מותר במתינות.
טיפול באינסולין
  • לנשים ההרות, שאינן מצליחות לאזן את רמות הסוכר בערכים המומלצים (95 % מ"ג לפני הארוחות ו -120 %מ"ג לאחר שעתיים) בעזרת דיאטה, יש להמליץ על טיול באינסולין. לא הוכח יתרון של מינון זה או אחר . יש להתאים תכנית אישית של אינסולין לכל חולה וחולה כדי להשיג את מטרות האיזון.
  • הטיפול יהיה באינסולין הומני ועקומות הסוכר העצמיות על פני היום הם שיכוונו אותנו לזמני הזרקת האיסולין ולמינונים המומלצים.
  • לשימוש באינסולין אנלוג מהיר-פעולה יש יכולת לשפר את רמות הסוכר שלאחר הארוחות.
  • השימוש בתרופות הניתנות דרך הפה, לוויסות רמות סוכר הדם, אינו מותווה בשלב זה.
בטיפול במהלך לידה יש להשתדל להימנע מהיפרגליקמיה (רמת סוכר גבוהה) והיפוגליקמיה (רמת סוכר נמוכה) אימהית במהלך לידה, ויש צורך במתן אינסולין רק אם רמות הסוכר עולות על הערך המרבי של הטווח. יש לדאוג להתאמת הספקת גלוקוז ואינסולין נאותים בזמן לידה ו/או ניתוח קיסרי .